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23. Februar 2012 11:25 Uhr

Mammografie-Screening-Programm

Brustkrebs: Tumortest mit Nebenwirkungen

2004 hat das deutsche Brustkrebs-Screening-Programm begonnen. Experten zogen nun zum zweiten Mal eine Zwischenfazit. Eine Erfolgsbilanz? Wenn ja, ist es eine, die viele Fragen offenlässt.

Beim ersten Hinhören klingt das Ergebnis des Mammografie-Screening-Programms alles andere als positiv. Seit sieben Jahren lädt der deutsche Staat alle Frauen zwischen 50 und 70 Jahren regelmäßig zu einer Röntgenuntersuchung ein, um ihre Brust auf einen Tumor zu checken. Mit dem Erfolg, so wurde am Donnerstag bei der Zwischenbilanz mitgeteilt, dass sich die Zahl der Frauen, bei denen hierzulande Brustkrebs entdeckt wird, verdreifacht bis vervierfacht hat. Die Zahl der Brustkrebstoten ist dagegen trotz 155 Millionen Euro Screening-Kosten pro Jahr fast gleich geblieben. Noch immer sterben hierzulande jedes Jahr rund 17 000 Frauen. Ist das Programm ein Misserfolg? Kann man sich die aufwändige Untersuchung ohne großes Nachdenken sparen? Ganz so einfach ist die Sache leider nicht.

Warum steigt die Zahl der Brustkrebsfälle weiter?
Brustkrebs ist eine Erkrankung, die vor allem älteren Frauen droht. Mit 50 ist die Wahrscheinlichkeit, an ihm in den nächsten zehn Jahren zu erkranken, fast doppelt so hoch wie mit 40, mit 60 fast dreimal so hoch. Dementsprechend ist es kein Wunder, dass bei einer zunehmend älteren Bevölkerung die Zahl der Diagnosen leicht zunimmt. Dass sie allerdings so rasant steigt, ist vor allem eine Folge des Screenings nach dem Motto: Wer viel sucht, der findet auch viel. Auch in anderen Ländern schoss mit dem Start eines derartigen Programms die Zahl der Brustkrebsdiagnosen nach oben. Fazit: Mit dem Mammografiescreening werden also tatsächlich viele Tumoren entdeckt, die sonst den Ärzten entgangen wären.

Wer wird durch die Mammografie gerettet?
Das Screening ist ein Massenprojekt, insgesamt 1,04 Million Frauen wurden in den Jahren 2008 und 2009 eingeladen. Letztlich hat man bei 32 000 von ihnen einen Tumor diagnostiziert und behandelt. Dennoch hätten sich statistisch gesehen 31 968 dieser Frauen die Untersuchung auch sparen können. Denn wissenschaftliche Studien beweisen: Schickt man tausend Frauen (siehe Grafik) 20 Jahre lang alle zwei Jahre zur Mammografie, wird zwar bei 65 von ihnen, also 6,5 Prozent, ein Brusttumor gefunden – nur fünf Frauen wird aber die Untersuchung tatsächlich das Leben retten. Bei ihnen geschieht das, wovon die Erfinder des Screenings immer träumten: Ein Krebsgeschwür fällt auf, bevor es im Körper Tochtergeschwüre verteilt hat oder weit in das umliegende Gewebe hineingewuchert ist. Es wird früher therapiert, die Chancen der Behandlung steigen, mehr Frauen überleben die Krankheit.

Bei 15 weiteren unter den besagten tausend untersuchten Frauen wird die Diagnose des Karzinoms indes zu spät kommen: Sie werden trotz Teilnahme am Programm an ihrer Krankheit sterben. Entweder, weil der Tumor zu spät entdeckt wurde. Oder weil er übersehen wurde und vor der nächsten Untersuchung als sogenanntes Intervallkarzinom auftauchte. Weil diese gerne besonders schnell wachsen, ist die Medizin in diesen Fällen oft hilflos.

Wer wird durch die Mammografie geschädigt?
Zur Beantwortung dieser Frage muss man wissen, dass Brustkrebs nicht gleich Brustkrebs ist. Je nachdem, wie sehr das Erbgut der Krebszellen geschädigt und die Zellen außer Kontrolle geraten sind, wachsen Tumoren schneller oder langsamer, metastasieren früher oder später, sind also gefährlicher oder weniger gefährlich. Grob gesagt kann man die Krankheit in vier Kategorien unterscheiden:

Zunächst einmal gibt es die harmloseren, weil sehr langsam wachsenden Tumoren. Geschwüre, die aus diesem Grund auch ohne Screening entdeckt und erfolgreich behandelt worden wären. Dann gibt es auf der anderen Seite die besonders gefährlichen Geschwüre, die rasant wachsen, schon von klein auf Tochtergeschwüre im Körper absiedeln und – ob früh per Röntgenaufnahme oder spät als tastbarer Knoten entdeckt – tödlich sind. Ihre Trägerinnen sind auch per Mammografiescreening nicht zu retten.

Drittens gibt es die harmlosen Geschwüre, die sich aber niemals zu einem ausgewachsenen Tumor entwickeln würden. Sie werden zwar oft bei einer Mammografie entdeckt, müssten aber eigentlich nicht therapiert werden. Das bedeutet: In der Röntgenaufnahme fallen solche Tumoren zwar oft auf und werden anschließend auch per Biopsie bestätigt, die Frauen hätten aber nie eine Brustamputation oder Bestrahlung gebraucht. Sie werden Opfer einer Überdiagnose und damit tatsächlich geschädigt. Dieses Schicksal trifft fünf von 1000 untersuchten Frauen.

Zuletzt wären noch die Tumoren zu nennen, die beim Wachstum genau das richtige Tempo für ein Screeningprogramm an den Tag legen. Sie gedeihen so schnell, dass sie die alle zwei Jahre stattfindende Untersuchung rechtzeitig aufspüren kann. Dank der Mammografie kann der Arzt sie also tatsächlich bekämpfen, bevor sie größeren Schaden anrichten. Nur die Patientinnen, die in diese Gruppe fallen – fünf unter 1000 regelmäßig untersuchten Frauen – profitieren auch von der Mammografie. Susan Love, Chirurgieprofessorin an der University of California schätzt laut New York Times, dass nur jeder sechste bis fünfte Brusttumor überhaupt tödlich ist. "Zudem findet man durch die Mammografie besonders diejenigen Tumoren", sagt Christiane Kuhl, Direktorin der Radiologie an der Uniklinik Aachen, "die langsamer wachsen und den Frauen tendenziell nie gefährlich werden würden."

Werden manche Frauen unnötig verängstigt?
In seiner Krebsbiografie "Der König aller Krankheiten" vergleicht der US-amerikanische Onkologe Siddhartha Mukherjee Früherkennungsuntersuchungen mit dem Netz einer Spinne. Will die Spinne mehr Beute fangen, webt sie das Netz dichter. Dann klebt allerdings mit den Fliegen auch mehr fliegender Müll im Netz. Will sie den störenden Abfall vermeiden, spannt sie die Fäden mit größerem Abstand. Nun muss sie aber damit rechnen, dass ihr mehr Beutetiere durch die Maschen schlüpfen. Ähnlich ergehe es der Medizin, so Mukherjee, auf der Suche nach der perfekten Screeninguntersuchung. Richtig gewebt ist sie selten. Entweder sie findet zu viel Tumoren, die eigentlich keine sind, oder sie übersieht zu viele gefährliche Krebsgeschwüre, vermeidet dadurch aber Fehldiagnosen.

Die Mammografie hat beide Probleme. Sie übersieht die erwähnten Intervallkarzinome und meint Krebsanzeichen zu erkennen, wo Panik gar nicht angebracht ist. Laut Statistik gilt: Wenn 1000 Frauen 20 Jahre lang regelmäßig zur Mammografie gehen, wird der Radiologe bei 300 von ihnen irgendwann einen Tumor ausmachen – nur 50 von ihnen haben aber tatsächlich einen. Jede vierte Frau wird also einen Brief erhalten, der ihr einen Schreck einjagt, weil er sie zu einer Nachuntersuchung einlädt. Denn die Folge der Ungenauigkeit der Methode ist, dass die Frau ständig aufs Neue untersucht werden muss, bis sich der Arzt ganz sicher sein kann, einen Tumor zu sehen.

Auf die positive Mammografie folgen im Screening eine zweite Aufnahme, ein Ultraschallbild oder ein Tastbefund. Bestätigen diese Untersuchungen den Verdacht, wird die Frau mit der nächsten Einladung erneut geschockt. Nun entnimmt man ihr mit einer Nadel aus der Brust Gewebe. Erst diese Biopsie schafft die Klarheit, ist es ein Tumor oder nicht.

Macht eine Mammografie das Leben sicherer?
Die Antwort der Wissenschaft lautet ja, aber nicht viel. 3,45 Prozent oder 1 zu 29 beträgt das Risiko einer Frau, in ihrem Leben an Brustkrebs zu sterben – der überwiegende Anteil stirbt in hohem Alter. Durch den regelmäßigen Besuch des Mammografie-Screenings lässt sich das Risiko um 15 Prozent auf 2,92 Prozent oder etwa 1 zu 33 senken. Jede Frau muss für sich selbst entscheiden, ob das den Ärger wert ist.

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Autor: Michael Brendler