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19. August 2017 00:01 Uhr

Joystick-OP

Operationen mit Robotern sind immer noch umstritten

Roboter in der Medizin sind keine Seltenheit mehr. Auch Chirurgen nutzen die Technik schon länger, obwohl sie nicht unumstritten ist. Durchsetzen wird sie sich wohl trotzdem.

  1. Da Vinci am Werk – der Roboter hilft bei der Operation, hier in einer Genfer Klinik. Foto: epa Keystone Di Nolfi

  2. Am Bildschirm lässt sich verfolgen, was der Roboter an der Operationsstelle tut. Foto: Christian Charisius

Der Chirurg steht heute nicht am Tisch im Operationssaal – operiert wird trotzdem. Während Schwester und Assistent neben dem ganz in grün eingepackten Patienten sitzen, ist der Kopf des Oberarztes Henrik Zecha tief eingetaucht in eine Art überdimensionierte Spielkonsole. Das Skalpell führt an seiner Stelle ein etwa eineinhalb Meter großer Plastikturm, der sich mit vier riesigen Armen wie eine Krake über den Patienten beugt.

Jeder großen Bewegung, die der Arzt im Cockpit mit den armlangen Joysticks macht, folgen die gelenkigen Greifer gehorsam mit ruckenden Wendungen. Auf dem Bildschirm übergibt gleichzeitig im hellerleuchteten Inneren des Patienten eine Zange dem zweiten Arm Nadel und Faden – Arm drei hält die Kamera, Arm vier drückt ein Organ zur Seite. "Früher habe ich bei einer Prostataentfernung mit zwei 60 Zentimeter langen Stäben herumhantiert und versucht, die Dinger nach zwei Stunden noch ruhig zu halten", erzählt der leitende Oberarzt der Urologie des Klinikums Stuttgart.

"Es ist, als würden Sie sich ganz klein machen und unten in den Bauch rein kriechen" Benno Mann

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Selbst unter Spitzenchirurgen gilt die herkömmliche Schlüssellochchirurgie als Schwerstarbeit, die mancher nur unter Einnahme von Schmerzmitteln durchsteht. "Heute sitze ich bequem an der Konsole, zittere nicht, habe eine viel bessere Sicht, eine irrsinnige Bewegungsfreiheit und vier Arme auf einmal zur Verfügung." Henrik Zecha ist bei weitem nicht der einzige Fan: "Es ist, als würden Sie sich ganz klein machen und unten in den Bauch rein kriechen", schwärmt Benno Mann, Leiter der Chirurgie der Augusta-Kliniken in Bochum. Das mache sich auch bei den Ergebnissen bemerkbar:

Dank Da Vinci, wie der Roboter ganz unbescheiden heißt, hätten seine Patienten mit Mastdarmkrebs nach erfolgreicher Operation weniger Komplikationen, weniger Rückfälle und kürzere Klinikaufenthalte. Ob das nur ein persönlicher Eindruck ist, ob es allein dem persönlichen Fingergeschick am Joystick geschuldet ist oder einfach nur mit einer vorübergehenden Glückssträhne zu tun hat, vermag er allerdings nicht zu sagen: Die eigentliche Nagelprobe, den wissenschaftlichen Vergleich mit anderen Verfahren, hat der Roboter Da Vinci noch nicht bestanden.

Zuerst wurde es in den Keller gestellt

Das hat gerade Urologen nicht davon halten können, im großen Stil in die Technologie einzusteigen. Nachdem die Herzchirurgen, für die das Gerät ursprünglich entwickelt worden war, den Roboter nach ersten Versuchen frustriert in den Keller geschoben hatten, verhalfen ihm die Spezialisten für die Krankheiten der Harn- und Geschlechtsorgane wenig später zu einem Comeback.

Schon ein Jahr nach der Zulassung des Roboters in den USA im Jahr 2000 entfernte ein Deutscher, der damals am Frankfurter Universitätsklinikum arbeitende Urologe Jochen Binder, die erste Prostata per Joystick-Steuerung. Heute werden in den Vereinigten Staaten bereits mehr als 80 Prozent aller radikalen Prostatektomien, wie sich die Entfernung des tumorzerfressenen Organs samt Samenblasen und Lymphknoten nennt, ferngesteuert durchgeführt. In Deutschland liegt der Anteil bei rund 30 Prozent – etwa 6300 Operationen insgesamt. 80 Kliniken nennen im deutschsprachigen Raum einen Da Vinci ihr Eigen.

Karriere machen medizinische Roboter auch an anderer Stelle: Der Chirurgieassistent namens "Rosa" entnimmt Gewebeproben im Gehirn oder setzt Elektroden ein. Das "Cyberknife" bestrahlt punktgenau die Tumore von Krebspatienten, es gibt vollautomatisierte OP-Röntgengeräte und Patientenliegen in der Schwerionentherapie. Einen Senkrechtstart wie der Da Vinci hat aber keines dieser Geräte hingelegt.

"Die Patienten klagten reihenweise über Probleme: Schmerzen, Hämatome, Gangprobleme" Benno Mann
Dabei galt der Roboter als Operateur eigentlich als gescheitert. 1994 hatte der Orthopäde Martin Börner in Frankfurt schon einmal versucht, eine Maschine Chirurgenarbeit machen zu lassen. Der "Robodoc" sollte Oberschenkelknochen vollautomatisch und vor allem exakter als jeder Mensch auffräsen, um so Prothesen mehr Halt zu verleihen. Die Folge war einer der größten deutschen Medizinskandale. "Die Patienten klagten reihenweise über Probleme: Schmerzen, Hämatome, Gangprobleme", berichtet der Bochumer Chefarzt Benno Mann. Etwa 10 000 Menschen wurden deutschlandweit von der Maschine operiert – Hunderte klagten auf Schmerzensgeld.

Noch 2010, bei der Premiere des Da Vinci in seiner Klinik, sagt der Chirurg, hätten sich viele Patienten geweigert, von einem Roboter behandelt zu werden. Dabei ist der Apparat ein sogenanntes Meister-Sklave-System. Ohne den Befehl des Chirurgen, soll das heißen, rührt der ferngesteuerte Roboter keinen Greifer, nichts tut er eigenständig. Inzwischen kann sich Mann wegen desselben Geräts vor Patienten kaum noch retten.

Wirtschaftlich ist der Roboter fragwürdig

Teure 1,8 Millionen Euro kostet ein solcher Roboter. Ausgegeben habe man das viele Geld zunächst nur, erzählt Benno Mann, weil ohne diese Investition keiner der Wunschkandidaten Chefurologe in der Bochumer Klinik werden wollte. Allein im umgebenden Ruhrgebiet standen damals schon mehr als 20 weitere Geräte, "wenn wir das Geld nicht in die Hand nehmen", so drängten die Bewerber, "kommen zu uns bald keine Patienten mehr". Auch in Stuttgart sah sich eine Klinik vor allem durch den Roboter im Nachbarhaus und aus "Marketinggründen" zum Kauf eines Da Vinci gezwungen.

Dabei ist der Einsatz der Geräte für die Kliniken wirtschaftlich betrachtet oft ein Minusgeschäft. Rund 3000 Euro kostet jeder einzelne der vier Greifer und Scheren an den Armen – und nach nur zehnmaligem Einsatz bei Operationen müssen sie ausgetauscht werden. Im Vergleich zu einer normalen Operation macht das den Robotereinsatz am OP-Tisch im Schnitt um 1300 Euro teurer – und die Krankenkassen übernehmen keinen Cent davon. "Ohne den hohen Preis wäre der Roboter noch viel verbreiteter", sagt Jens-Uwe Stolzenburg, der Leiter der Urologie der Uniklinik Leipzig. Der Hersteller Intuitive Surgical hat aktuell noch ein Monopol – und diktiert die Preise.

Anfang der 1990er Jahre war schon einmal ein ähnlicher technischer Innovationsrausch in der Chirurgie zu erleben; die Ärzte hatten gerade die Schlüssellochtechnologie für sich entdeckt, die minimal invasive Operationsmethode. Bald wollte sich kaum noch ein Patient mit einer entzündeten Galle auf herkömmliche Weise den Bauch aufschneiden lassen, obwohl bis dahin noch niemand wirklich die Erfolgsquoten und die Sicherheit des Verfahrens überprüft hatte. Und tatsächlich: Als die Wissenschaftler nach einigen Jahren genauer nachschauten, stellte sich heraus: Den Patienten ging es mit der Schlüssellochtechnik zwar nicht besser, sie hatten aber häufiger Komplikationen.

Kein Lernen aus Fehlern

Leider scheint man aus den damaligen Fehlern wenig gelernt zu haben: "Auch die OP-Roboter wurden im Prinzip ungeprüft in den Markt eingeführt", kritisiert Ulrich Wetterauer, der Chef der Urologie der Universitätsklinik Freiburg (siehe Info). Selbst für die gängigsten Da-Vinci-Verfahren wie die Prostata-, die Nieren- oder Blasenoperation fehlen weiterhin wissenschaftlich aussagekräftige Studien.

Komplikationen scheint das Verfahren dem Patienten jedenfalls nicht zu ersparen, darauf deutete Ende Juli eine Untersuchung in der renommierten Fachzeitung Lancet hin. Ob Roboter oder herkömmlich arbeitender Chirurg – die Zahl der inkontinenten oder impotenten Operierten war hinterher die gleiche. In der Frauenheilkunde ist die Bilanz noch ernüchternder. Dort ist der Einsatz des Da Vinci am Eierstock laut einer Studie sogar mit erhöhten Komplikationsraten verbunden. Der Grund, so vermuten die Autoren: Viele Mediziner setzen sich an das Gerät, ohne vorher den Umgang damit ausreichend geübt zu haben. Dies gilt vor allem für kleinere Krankenhäuser, so heißt es zumindest unter der Hand. Was diese dennoch nicht daran hindert, bei dem aktuellen Marketingwettlauf in Sachen Robotertechnologie ganz vorne mit dabei zu sein.

Früher oder später, glauben viele, wird der Roboter dennoch die klassische Schlüssellochchirurgie abschaffen. Das heißt aber nicht, meint Jörg Raczkowsky, Leiter der Arbeitsgruppe Medizinische Robotik am Karlsruher Institut für Technologie, dass er demnächst auch den Chirurgen aus dem OP-Saal verdrängt: "Den vollautomatischen Operateur wird es meiner Meinung nach in absehbarer Zeit nicht geben."

Autor: Michael Brendler