Rangeleien um das Entlassmanagement

Bernhard Walker

Von Bernhard Walker

Do, 23. Juni 2016

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Die Regelungen zum Wohle von Patienten, die aus der Klinik nach Hause kommen, sind zwischen den Gesundheitsverbänden umstritten.

Am Anfang war der Patient, genauer: der Patient, der aus der Klinik entlassen wird. Und just für diese Personen verfolgte die Große Koalition eine gute Absicht, als sie 2015 gesetzlich ein so genanntes Entlassmanagement vorschrieb. Dieses Wort klingt etwas sperrig, meint aber etwas fraglos Wichtiges: Im Zuge des Entlassmanagements muss sichergestellt sein, dass jemand, der aus dem Krankenhaus entlassen wurde, zu Hause klarkommt.

Diese Aufgabe ist keineswegs unbedeutend. Jahr für Jahr finden in den Kliniken 18 Millionen Behandlungen statt, wobei aufgrund des medizinischen Fortschritts mehr hochbetagte Menschen behandelt werden können, als dies früher möglich war. Umso wichtiger ist also, dass jemand zum Beispiel prüft, ob der ältere, womöglich alleinlebende Mensch, der nach einem Oberschenkelhalsbruch in der Klinik lag, daheim überhaupt ins Badezimmer laufen kann oder ob er ausreichend Medikamente hat und häusliche Krankenpflege bekommt.

Die konkrete Umsetzung dieses gesetzlichen Auftrags zeigt nun schlaglichtartig die Schwächen des deutschen Gesundheitswesens: Komplexität, grundlegende Strukturprobleme und Verbändestreit machen es unglaublich schwer, Verbesserungen für Patienten auf den Weg zu bringen. Bundestag und Bundesregierung setzen meist – und so auch beim Entlassmanagement – nur einen Rahmen, den die Verbände der Kliniken, Krankenkassen und Kassenärzte ausfüllen. Das weithin unbekannte, aber wirklich mächtige Gremium ist also der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), in dem die Verbände Sitz und Stimme haben.

In puncto Entlassmanagement ist es ihnen dort gelungen, in kurzer Zeit die sechs verschiedenen Richtlinien (diejenigen zur Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, für Soziotherapie und häusliche Krankenpflege sowie die Richtlinie, die die Details einer ärztlichen Krankschreibung regelt) zu ändern, die im Zuge des Entlassmanagements überarbeitet werden mussten. Mit dieser Arbeit im G-BA ist es aber nicht getan.

Wie das Entlassmanagement genau abläuft, bestimmen die Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der Kasse (GKV-SV) in einem Rahmenvertrag. Und dabei haben diese sich so verhakt, dass die DKG eine Schiedsstelle angerufen hat.

Wer den 14-seitigen Vertragsentwurf liest, stellt schon bei "§1 Geltungsbereich" fest, dass die drei Verbände an der zentralen Stelle uneins sind. Der Vertrag solle, so die Kassen und die KBV, für alle "Entlassungen von Patienten aus voll- und teilstationären Behandlungen" gelten. Das sieht die DKG ebenso, fügt aber den Halbsatz an, dass der Vertrag nur für die Kranken gelte, "die ein Entlassmanagement benötigen". Es ist also strittig, wer überhaupt erfasst wird. Die DKG meint, salopp gesagt, dass ein junger fitter Patient, der nach der OP einer Sportverletzung nach Hause geht und seine Frau um Hilfe bitten kann, kein Entlassmanagement braucht und deshalb die Klinik nicht gezwungen werden sollte, es für ihn zu machen.

Darf der Klinikarzt dem
Patienten Pillen mitgeben?

Einen weiteren Konflikt gibt es, weil das Entlassmanagement an ein Strukturproblem des Gesundheitswesens rührt. Es trennt seit jeher zwischen dem stationären Sektor (Krankenhäuser) und dem ambulanten Bereich (niedergelassene Ärzte, Pflegedienste, Therapeuten), für die jeweils eigene Regeln gelten. Wenn nun ein Klinikarzt im Zuge des Entlassmanagements dem Kranken ein Medikament für die Zeit nach der Klinikbehandlung verordnet, berührt er den ambulanten Bereich. Dort bestehen Vorschriften, die erreichen sollen, dass die Arzneimittelausgaben nicht allzu stark steigen. Die KBV und der GKV-SV wollen diese auf die Klinikärzte angewandt sehen, was wiederum die DKG ablehnt. Sie verweist darauf, dass laut Gesetz der Klinikarzt im Rahmen des Entlassmanagements ohnehin nur die kleinste Packungsgröße eines Medikaments verordnen darf. Jede Seite handelt also innerhalb der Logik ihres Systems. Das ist nicht verwerflich, blockiert aber das Ziel, das sich wohl jeder Patient wünscht: Niemand ist nach einer Klinikbehandlung hilflos zu Hause.

Am Ende wird wohl die Schiedsstelle den Streit schlichten. Einen Punkt allerdings kann sie nicht regeln, weil er gar nicht Teil des Verfahrens ist. Rund um Freiburg zum Beispiel organisiert das von einigen Sozialstationen getragene Projekt "Pflege im Anschluss" jährlich 3500 Entlassungen. Dafür gibt es aber keine spezielle Vergütung. Zwar will sich die Stuttgarter Landesregierung beim G-BA dafür einsetzen, dass es dazu kommt. Doch dort sind nur just die Verbände vertreten, die sich im Rahmenvertrag nicht darauf einigen können, wie sie einen längst erteilten Auftrag von Bundesregierung und Bundestag zur Umsetzung des Entlassmanagements gestalten wollen.