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09. Juli 2012

Abendvorlesung

Der Steckbrief des Tumors

Die Medizin kann an Krebspatienten Wunder vollbringen. Fraglich ist nur, wie oft und über welche Zeiträume sie das vollbringt.

  1. Diognose Lungenkrebs Foto: Verwendung weltweit, usage worldwide

Eigentlich hatte Barbara Bradfield den Kampf gegen ihren Krebs schon aufgegeben. Nach sieben Monaten Chemotherapie und der Entfernung beider Brüste hatte sie den Fluss der Tragödie bereits durchwatet, wie sie es nennt. Wenige Monate später ertastete die 49-Jährige dann den kleinen Knubbel über ihrem Schlüsselbein. Eine Metastase, das war schnell klar, der Krebs war zurück. Aber mit mehr als ein paar Kräutern und einem neuen Gemüseentsafter wollte Barbara ihm nicht mehr entgegentreten.

Dennis Slamon, Krebsmediziner an der University of California, musste sie 1991 erst mühsam überreden, noch einen letzten Heilversuch in seiner Studie zu starten. Die Medizin hatte bei bestimmten Brusttumoren eine Achillesferse ausgemacht, einen kleinen Rezeptor, eine Antenne, auf den Krebszellen, über die sich der Tumor immer aufs Neue mit Wachstumssignalen versorgte. Und Bradfields Krebs war fast "besoffen" von diesen sogenannten -Rezeptoren, wie es Siddhartha Mukherjee in seiner großartigen Krebshistorie "Der König aller Krankheiten" beschreibt.

16 Frauen hatten das Glück, das erste Mal von dem neuen Hoffnungsträger der Krebsmedizin kosten zu dürfen. Allwöchentlich traf man sich in der Klinik, bekam seine Infusion und tastete gemeinsam, wie Barbaras Metastase immer weiter zusammenschmolz – die Therapie schlug an, das Wunder passierte. 18 Monate später war der Tumor aus Barbara Bradfields Körper verschwunden. Das verloren gegebene Leben ging weiter.

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Ein Forschungsergebnis, bei dem die Ärzte weinten
Achteinhalb Jahre darauf stand Justus Duyster in Los Angeles Bradfields Lebensretter Dennis Slamon gegenüber. Hunderten von Studienteilnehmerinnen hatte der Amerikaner in der Zwischenzeit sein Medikament gegeben; nun hingen auf der Asco-Konferenz der US-Onkologen die Kollegen an seinen Lippen, um seine Ergebnisse zu hören. "Es war eine enorme Euphorie, es gab Standing Ovations, manche Leute hatten sogar Tränen in den Augen", berichtet Justus Duyster, damals noch Assistenzarzt. "Wir hatten uns in der Krebsmedizin jahrelang von einem minimalen Fortschritt zum nächsten gekämpft. Und plötzlich stand da einer, der nachweisen konnte: Ich kann den Patienten neue Lebenszeit schenken."

14 Jahre später ist Duyster an der Freiburger Uniklinik selbst neuer Chef einer großen onkologischen Abteilung geworden und klingt ernüchtert: "Für die Onkologen war das damals ein Gefühl, als hätten sie einen neuen englischen Sportwagen bekommen. Von dem ist man am Anfang auch wahnsinnig begeistert, kaum ist er das erste Mal kaputt, nimmt die Euphorie rasch ab. Bis man lernt: Auch so ein Sportwagen hat halt seine Macken, aber wenn man die kennt, kommt man damit auch klar."

Zunächst machte sich der Sportwagen dennoch hervorragend. Im Jahr 2001 kam mit dem Medikament Imatinib das nächste Wundermittel auf den Markt. Bei der Blutkrebskrankheit Chronische Myeloische Leukämie hatte bis dahin ein Patient mit nicht mehr als drei bis fünf Jahren verbleibender Lebenszeit rechnen können: "Mit dem Glivec ist die CML für die meisten zu einer chronischen Krankheit geworden", sagt Duyster.

Der Rausch von Wissenschaftlern und Pharmaindustrie nahm nun richtig Fahrt auf. Während die einen in ihren Laboren ständig neue potenzielle Schwachstellen der Krebszellen aufstöberten, entwickelten die anderen einen gegen diese Achillesfersen gerichteten Wirkstoff nach dem anderen. Selbst dem Lungenkrebs, der bisher noch jeden Arzt zur Verzweiflung gebracht hatte, versuchte man nun mit sogenannten Targeted (gezielten) Therapien beizukommen. Auch auf dessen Zellen hatte man einen Her-2-Verwandten, den EGF-Rezeptor, entdeckt. Mit zwei neuen Wirkstoffen, Gefinitinib und Erlotinib, wollte man nun die traurige Spanne von sechs Monaten Lebenserwartung für den Patienten endlich verbessern.

Was folgte, war eine "Riesenpleite", wie sie Wolf-Dieter Ludwig, Chef der Onkologie im Helios-Klinikum Berlin-Buch und Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, der AKDÄ, nennt. Den Bronchialtumor-Patienten wurden zwar in den folgenden Studien für einige Tausend Euro pro Monat Medikamente verabreicht, aber außer einer großen Dosis Hoffnung und einem kräftigen Satz Nebenwirkungen nahmen sie für sich kaum etwas mit – ein paar Tage, ein paar Wochen zusätzlich, mehr konnten die Ärzte den Patienten im Schnitt nicht schenken.

Die Mediziner schoben den Sportwagen also zurück in die Werkstatt und schauten unter die Motorhaube. Wälzten ihre Studien, prüften intensiv, wem ihre Mittel nun geholfen hatten und wem nicht. Nur etwa jeder zehnte Patient, so stellte sich zum Beispiel schnell beim Lungenkrebs heraus, besaß überhaupt die entsprechenden veränderten Gene, die den EGF-Rezeptor so dermaßen überreagieren ließen. Stellte man sich darauf ein und begann, gezielt die Patienten zu behandeln, die genau diese Mutationen besaßen, sah die Sache bald anders aus. Wunder wie beim Glivec ließen sich beim Bronchialkarzinom auch auf diese Weise nicht erzielen, aber immerhin, ein halbes Jahr scheint sich laut neuesten Studien mit den Mitteln das Tumorwachstum aufhalten zu lassen.

Dem vor zwei Jahren an einem solchen Tumor verstorbenen deutschen Regisseur Christoph Schlingensief hätten Gefinitinib, Erlotinib und Co wahrscheinlich ein bis eineinhalb Jahre Lebenszeit geschenkt, sagt Ludwig. Sein Tumor besaß eine solche Mutation.

Auch bei anderen Krebsarten fanden sich derartige Biomarker, die Hinweise gaben, ob die Mittel wirkten oder nicht. Mal mehr, mal weniger verlässlich. Beim Brustkrebs zum Beispiel hat eine Frau, selbst wenn sie die Zielstruktur Her-2-Rezeptor besitzt, nur eine 50-prozentige Chance, dass das Herceptin bei ihr auch anschlägt. Und nur bei jedem fünften Lungenkrebspatienten findet sich bisher überhaupt ein therapeutisches Ziel.

Den Medizinern war all das dennoch genug, um gleich die nächste Vision zu basteln. Personalisierte Medizin oder auch individualisierte Therapie nennt sich seitdem der neuste onkologische Traum. Das Ziel: Den Krebs bei jedem Patienten so genau zu untersuchen, bis man die Achillesfersen des Tumors kennt und jedem Kranken nur noch das explizit gegen seine Geschwulst wirkende Mittel verabreichen kann. Der Chef des Deutschen Krebsforschungsinstituts, der Zellforscher Otmar Wiesler, schwärmte bereits öffentlich, in Zukunft werde es zunehmend möglich sein, die Krankheit über fünf bis zehn Jahre relativ gut zu kontrollieren.

Unrealistisch und unseriös nennt solche Versprechen der 60-jährige Kliniker Wolf-Dieter Ludwig, der in seiner langen Erfahrung auch schon beobachten konnte, wie die einst als zukünftigen Wunderheiler hoch gefeierten Genmediziner schnell wieder einpacken mussten. "Tumoren sind natürlich nicht doof. Sie finden in der Regel immer irgendwelche Wege, die Wirkung unserer Medikamente zu umgehen." Nach einem Jahr, so schätzt zum Beispiel Justus Duyster, werden die meisten Lungenkrebspatienten mit EGFR-Mutation gegen die Therapie resistent. Die Zellen haben ihre Rezeptoren verändert und unangreifbar gemacht, oder sie besorgen sich die über sie vermittelten Wachstumssignale aus anderen Quellen.

Nun wird fleißig nach Ersatzmitteln gesucht, die beispielsweise beim Lungenkrebs für das Gefinitinib oder Erlotinib einspringen könnten – aber weiter als über die Erprobungsphase hat man es noch nicht geschafft. Und die Entwicklung eines Krebsmedikaments ist schwierig, teuer und zäh. Die eine Seite mit dem Onkologen Justus Duyster kann sich deshalb vorstellen, Krebszellen demnächst ähnlich wie die Bakterien bei der Antibiotikatherapie von vorneherein mit einer ganzen Salve von Target-Medikamenten "in die Ecke zu drängen" – andere wiederum wie Ludwig erinnern skeptisch daran, dass es äußerst selten gelungen sei, verschiedene derartige Krebsmittel erfolgreich miteinander zu kombinieren. Manche Kombinationen hätten sogar die Prognose eher verschlechtert.

"Was die Schwachstellen und die Wandlungsfähigkeit von Tumoren angeht, gibt es mehr offene Fragen als Antworten", sagt der AKDÄ-Chef. Als besonders ernüchternd erwies sich in diesem Jahr eine im Fachjournal New England Journal veröffentlichte Studie. In dieser berichtete der Wissenschaftler Marco Gerlinger, dass jeder einzelne Tumor nicht nur eine, sondern mehrere Achillesfersen hat – und zwar jeweils an verschiedenen Stellen. Eigentlich könne man ein Krebsgeschwür, so Gerlinger, kaum als Einheit begreifen, sondern eher als ein Mosaik vieler kleiner Tumoren – kein Wunder also, dass der Krebs angesichts solcher Wandlungsfähigkeit bisher fast jedem Angriff ausweichen konnte. Für den Sportwagen personalisierte Medizin ist das keine Macke mehr, das ist ein ausgewachsener Motorschaden.

"Zwischen den teuren Visionen der personalisierten Medizin und der Realität in den Kliniken liegen sicherlich momentan Welten, wenn nicht gar Universen", sagt Bärbel Hüsing, Leiterin des Geschäftsfelds Biotechnologie am Fraunhofer-Institut für System- und Innovationsforschung, die für die Bundesregierung einen Report zum Thema personalisierte Medizin verfasst hat. "Für die Forschung locken hier sicherlich große Erkenntnisgewinne, aber die Medizin und die Patienten haben dringendere Probleme."

Barbara Bradfield hat diese Probleme zum Glück weiter hinter sich. Die grauhaarige Frau mit klaren graublauen Augen, wie sie Mukherjee beschreibt, lebt weiter in der kleinen Stadt Puyallup in der Nähe von Seattle und geht täglich in den Wäldern der Umgebung wandern. Und beweist: Die Medizin kann an Krebspatienten Wunder vollbringen, fraglich ist nur, wie oft und über welche Zeiträume sie das vollbringt.

Veranstaltungstipp: "Wird der Mensch den Krebs besiegen? Individualisierte Therapie, Partikelstrahlung, Tumorimpfung?" Abendvorlesung von Uniklinik Freiburg und Badischer Zeitung mit dem Chef der Uni-Krebsmedizin, Prof. Justus Duyster, dem Wissenschaftlichen Direktor des Freiburger CCCF, Prof. Christoph Peters, und dem Heidelberger Strahlenmediziner Prof. Klaus Herfarth. Dienstag, 10. Juli, 19.30 Uhr, im Hörsaal der Unifrauenklinik, in der Hugstetter Straße 55

Autor: Michael Brendler