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19. September 2011

Nocebo - wenn man durch Diagnose krank wird

Der Placebo-Effekt kann Menschen auch ohne Medikamente heilen. Doch es gibt auch den Gegenspieler – durch die auf Beipackzetteln verkündeten Risiken, durch überbesorgte Diagnosen, durch pessimistische Ärzte.

  1. Pillen ohne Wirkstoff können heilen, genauso können Gedanken auch krankmachen – wie beim faulen Zauber mit der Voodoo-Puppe. Foto: fotolia.com/Iosif Szasz-Fabian 

  2. ... Foto: fotolia.com/WoGi

Dass Menschen gesunden, obwohl sie statt der Arznei nur Zuckerpillen zu sich genommen haben, dieses Phänomen ist als Placebo-Effekt bekannt. Doch es gibt auch die Entwicklung zum Schlechteren – durch die auf Beipackzetteln verkündeten Risiken, durch überbesorgte Diagnosen, durch pessimistische Ärzte. Das nennen die Fachleute den Nocebo-Effekt, ein verdrängtes Alltagsphänomen in Praxen und Krankenhäusern.

Der Fall von Derek Adams ist ein Klassiker: Er nahm an einer Studie teil, in der ein neues Antidepressivum getestet wurde. Wenig später wurde er von seiner Freundin verlassen und wollte sich das Leben nehmen. Er schluckte den verbliebenen Rest seiner Studienmedikation auf ein Mal – 29 Kapseln. Er wurde in die Notaufnahme eingeliefert und drohte zu sterben. Dann aber stellten seine Ärzte fest, dass Adams zu den Kontrollpatienten der Studie gehörte: Er hatte 29 Placebokapseln ohne Wirkstoff geschluckt. Warum wurde er trotzdem krank? Weil er fest damit rechnete. Als er erfuhr, dass er nur Scheintabletten geschluckt hatte, verschwanden seine Symptome.

Aber der Effekt kann auch in die Gegenrichtung laufen. Es gibt Berichte von Menschen, die an einem Tumor starben, obwohl der noch viel zu klein war, um tödlich zu sein. Durch die – falsche – Aufklärung ihrer Ärzte glaubten sie aber fest daran, sehr schnell sterben zu müssen. Und sie starben tatsächlich.

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So irritierend diese Fälle klingen, sie sind nichts anderes als die andere, unerwünschte Seite des altbekannten Placebo-Effekts. Placebo ist, wenn ein Medikament wirkt, obwohl es keinen Wirkstoff hat. Placebo ist, wenn eine Operation Beschwerden heilt, obwohl nur ein Hautschnitt gemacht wurde. Placebo ist, wenn Zuwendung Schmerzen besser lindert, als ein hochwirksames Medikament. Wenn die Erwartung einer Besserung die Besserung selbst herbeiführt.

Menschen sterben nicht an Krankheiten, sondern vor Angst

Der Placebo-Effekt gehört zu jeder Medikamentenstudie: Ein neues Medikament muss nicht nur beweisen, dass es wirkt – es muss sich gegen die Placebo-Wirkung eines gleichförmigen Scheinmedikaments behaupten. Nur wenn es der Placebo-Wirkung überlegen ist, hat es Chancen auf eine Zulassung.

Aber es geht eben auch umgekehrt: Medizinische Erwartungen erfüllen sich auch, wenn sie negativ sind. Und der Effekt hat längst einen Namen: Nocebo, "ich werde schaden". Das Phänomen ist zwar Alltag in deutschen Arztpraxen – wird aber von den Medizinern ausgeblendet. Übrigens auch von der Forschung: Pubmed, die Standardsuchmaschine medizinisch-wissenschaftlicher Veröffentlichungen, listet Anfang September 2011 genau 148 952 Aufsätze zum Thema Placebo – aber nur 149 Veröffentlichungen zu Nocebo. Die Öffentlichkeit, soweit durch Google repräsentiert, ist ähnlich einseitig: 106 Millionen Fundstellen über Placebo stehen 340 000 über Nocebo gegenüber (die Zahlen schwanken bei Google allerdings erheblich).

Der Nocebo-Effekt: Es klingt wie Voodoo – und es ist dasselbe Prinzip. Auch wenn in Afrika oder Lateinamerika Menschen von einem schwarzen Magier verhext und zum Tode verurteilt werden, dann sterben sie nicht an messbaren Krankheiten, sondern vor Angst – letztlich wegen eines akuten Versagens des Immunsystems oder der Herz-Kreislauf-Regulation. Europäer sind gegenüber Magiern vermutlich immun – sie brauchen andere Rituale. Etwa einen Schulmediziner in weißem Kittel mit viel Technik. Der schreckliche Satz "Sie haben noch wenige Monate" in überzeugendem Tonfall kann so zu einer sich selbst bestätigenden Prophezeiung werden. Der Patient stirbt, weil er glaubt, er müsse sterben.

Aber es geht beim Nocebo-Effekt nicht nur um Leben und Tod – es geht genauso um den Alltag. Um eine Erdnussallergie ohne Erdnüsse. Um Kopfschmerzen durch Telefonmasten, die gar nicht in Betrieb sind. Längst ist bekannt, dass das intensive Studium des Beipackzettels eines Medikaments krankmacht. Wer die vielen Nebenwirkungen aufmerksam studiert, bei dem zeigen sie sich mit deutlich erhöhter Wahrscheinlichkeit auch. Beipackzettel sind ein Gesundheitsrisiko. Aber sie sind Pflicht, der Gesetzgeber schreibt sie vor. Allerdings wäre es den Herstellern erlaubt, einen zweiten Zettel beizulegen, der die wirklich relevanten Informationen in lesbarer Form zusammenfasst, um so die Nocebo-Nebenwirkungen zu reduzieren. Aber nur wenige Pharmafirmen tun das.

Am häufigsten drückt sich der Nocebo-Effekt in Schmerzen aus. Wer Schmerzen erwartet, bekommt sie auch. Viele Schmerzpatienten sind Opfer einer übertriebenen Diagnostik. "Zu viele Röntgen-, Computer- und Kernspintomographie-Aufnahmen bei Rückenschmerzen sind nicht nur wegen der Kosten und der Strahlenbelastung problematisch: Sie können auch erheblich dazu beitragen, dass die Schmerzen chronisch werden", sagt Professor Christoph Maier, Leiter der Schmerztherapie der Bochumer Uniklinik Bergmannsheil. Der Grund: Wenn ein Patient ein Bild seiner kaputten Wirbelsäule als Ursache seiner Schmerzen begreift, dann werden diese mit großer Wahrscheinlichkeit nie mehr verschwinden. Allerdings hat beides nicht unbedingt etwas miteinander zu tun: Ein radiologisch "gesunder" Rücken kann massive Schmerzen verursachen, eine scheinbar zerstörte Wirbelsäule symptomfrei sein. Leider sind die Deutschen Weltmeister der Kernspintomographie: In keinem Land der Welt werden mehr Menschen in die Röhre gelegt. Und Rückenschmerzen sind der häufigste Grund für Krankschreibungen. Ein Teufelskreis und ein klassischer Nocebo-Effekt: Deutschland ist ein Hochrisikoland für Rückenschmerzen – allein wegen der exzessiven Tomographie.

Auch wer "wichtig" ist, lebt gefährlich: Immer mehr Chefs aus Wirtschaft und Politik werden immer häufiger von ihren Arbeitgebern zum Arzt geschickt. So werden auch Gesunde durchgecheckt, um eventuelle Krankheiten schon in einer frühen Phase zu erkennen. Aber dabei werden selten Krankheiten entdeckt, dafür aber Befunde, die nur ungewöhnlich sind, ohne bedrohlich zu sein. So genannte Normabweichungen machen aus gesunden Menschen verunsicherte Patienten. "Das ist nicht schlimm, aber das sollten wir beobachten" ist ein Satz, der krankmacht. Lebenslang.

Noch schlimmer sind die Folgen der Gendiagnostik. Gentests werden in wenigen Jahren billige Massenware sein. Sie werden immer mehr Krankheitsrisiken vorhersagen. Gewiss ist die Vorhersage sinnvoll, dass eine Betroffene mit einer Wahrscheinlichkeit von 80 Prozent im Laufe des Lebens an Brustkrebs erkranken wird. Die Diagnose erlaubt, mit häufigen Kontrollen oder gar einer vorbeugenden Operation zu reagieren. Meist aber wird es sich um ein geringfügig erhöhtes Risiko handeln. Doch wie geht der Mensch mit der gering erhöhten Wahrscheinlichkeit um, irgendwann Lungenkrebs zu bekommen? Oder gar Alzheimer, für den es keinerlei Behandlungs- oder Vorbeugemöglichkeit gibt? Die Angst vor diesen Krankheiten kann krankmachen – also sollten wir anders mit der Diagnostik umgehen.

Patienten wurden in den vergangenen Jahrzehnten von unmündigen Objekten zu gleichberechtigten Partnern, denen jede Information und jede Entscheidung zugemutet wurde. Aber: Wie viel Wahrheit erträgt der Mensch? Gibt es ein Recht auf Nichtwissen? Wie gehen wir mit einer immer besseren Diagnostik um, die Angst erzeugt, weil ihr die passende Behandlung fehlt? Antworten darauf gibt es noch nicht.

–  Magnus Heier ist niedergelassener Neurologe und Medizinjournalist. Er ist Autor des Buchs "Nocebo – Wer’s glaubt, wird krank". Hirzel-Verlag, Stuttgart 2011. 133 Seiten, 17,90 Euro

Autor: Magnus Heier