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17. Februar 2014 07:36 Uhr

Jodmangel

Viele Ärzte verschreiben Schilddrüsenhormone zu schnell

Offenbar geht es der Schilddrüse der Deutschen schlecht. Doch leiden wirklich so viele Menschen an einer Unterfunktion? Müssen Millionen von ihnen Hormone schlucken?

  1. Verborgen, aber wichtig für das Wohlbefinden: Die Schilddrüse schmiegt sich von unten an den Kehlkopf Foto: flia

Um die Schilddrüse der Deutschen scheint es schlecht bestellt zu sein. Das lässt zumindest ein Blick in den Arzneiverordnungs-Report vermuten. Mehr als eine Milliarde, genauer gesagt 1.141 Millionen Tagesdosen Schilddrüsenhormone haben die Ärzte 2012 ihren Patienten verschrieben. Acht Jahre zuvor waren es 736 Millionen, was auch schon eine stattliche Menge ist. Doch seither sind die Zahlen Jahr für Jahr weiter angestiegen.

Leiden hierzulande wirklich so viele Menschen an einer Unterfunktion der Schilddrüse, dass Millionen von ihnen Hormone schlucken müssen? Joachim Spranger, der Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetes und Ernährungsmedizin der Berliner Charité ist sich da nicht so sicher: "Ein derartiger Anstieg der Verordnungen lässt sich nicht allein durch eine Zunahme der Erkrankungshäufigkeit begründen", sagt er.

Die Vizepräsidentin der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, Dagmar Führer, wird noch deutlicher: "Heutzutage werden Schilddrüsenhormone zu schnell verordnet", sagt die Direktorin der Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen der Uniklinik Essen: "Oft ist nicht klar, wo das Problem des Patienten herkommt und ob es überhaupt eines ist."

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Auch eine aktuelle Studie britischer Forscher deutet darauf hin, dass sich das Verschreibungsverhalten verändert hat. Im Fachblatt Jama Internal Medicine berichtet das Team um Peter Taylor von der Cardiff University, dass die Ärzte immer öfter schon bei einer schwach ausgeprägten Unterfunktion der Schilddrüse Hormone verordnen – was für die Patienten nicht immer von Vorteil sei.

Taylor und seine Kollegen erhielten von dem Verschreibungsregister CPRD (Clinical Practice Research Datalink) die Daten von mehr als 52 000 Patienten, denen zwischen 2001 und 2009 das Schilddrüsenhormon Thyroxin (T4) verordnet worden war. Bekannt waren von allen Probanden die Krankheitssymptome sowie die TSH-Werte vor der Verordnung und bis zu fünf Jahre danach.

Das TSH, das Thyreoidea stimulierende Hormon, ist ein Botenstoff aus der Hirnanhangsdrüse, der Hypophyse. Mit seiner Hilfe reguliert das Gehirn die Schilddrüsenfunktion. Fällt der Spiegel der Drüsen-Hormone im Blut ab, wird das vom Gehirn registriert und mit einer Ausschüttung von TSH beantwortet. Die Schilddrüse kurbelt daraufhin ihre Hormonproduktion und -ausschüttung an. Deshalb gilt für das Hypophysenhormon: Je höher der TSH-Wert, desto schlechter steht es um die Schilddrüsenhormone im Blut.

In Taylors Studie zeigte sich nun, dass die TSH-Werte offensichtlich schon sehr früh – zu früh – bei den Ärzten die Alarmglocken klingeln lassen. Während 2001 noch ein durchschnittlicher Wert von 8,7 Millieinheiten pro Liter (mU/l) TSH die Mediziner bei ihren Patienten zu einer erstmaligen Verschreibung von Thyroxin veranlasste, nahmen die Ärzte acht Jahre später viel schneller ihren Rezeptblock zur Hand. 2009, am Ende des beobachteten Zeitraums, wurde das Schilddrüsenhormon im Schnitt schon ab einem TSH-Wert von 7,9 mU/l erstmals verordnet. Als Grenze zu einer eindeutigen Unterfunktion gilt den Experten allerdings erst ein TSH-Wert von mehr als 10 mU/l.

Zugleich stieg die Verschreibungshäufigkeit bei Werten unter 10 mU/l um 30 Prozent. Bei rund einem Drittel der Probanden erfolgte die Verordnung aufgrund einer einzigen TSH-Messung – obwohl bekannt ist, dass der Wert sich im Laufe des Lebens verändert und er mitunter von einer Woche zur anderen schwankt.

Eigentlich gehört es zur ärztlichen Routine, den TSH-Wert der Patienten, die Thyroxin einnehmen, regelmäßig zu überprüfen. Dass diese Aufgabe nicht immer ganz ernst genommen wird, konnten Taylor und sein Team ebenfalls zeigen: Fünf Jahre nach Beginn der Einnahme wiesen 5,8 Prozent der Probanden einen supprimierten, das heißt viel zu niedrigen TSH-Wert auf – was darauf hindeutet, dass sich in ihrem Blut nun zu viel Thyroxin befand.

Anders ausgedrückt: Die Ärzte hatten ihnen offenbar zu viel des vermeintlich Guten getan. Denn ein supprimierter TSH-Spiegel geht unter anderem mit einem erhöhten Risiko für Herz-Rhythmus-Störungen und Osteoporose einher. Insbesondere bei älteren Menschen ist zudem die Gefahr eines Schlaganfalls größer. Womöglich überwögen die Risiken des neuen Verschreibungsverhaltens den Nutzen bei weitem, schlussfolgert Taylor.

In Deutschland könnte die Situation noch prekärer sein. "Hierzulande existiert ein viel großzügigeres Verordnungsverhalten als in Großbritannien – was unter anderem vermutlich damit zusammenhängt, dass vor rund zehn Jahren die sogenannten Normalwerte für TSH gesenkt wurden", sagt die Essener Endokrinologin Führer. Ihrer Ansicht nach werden Blutwerte vielfach zu unkritisch betrachtet: "Gerade bei Grenzbefunden ist es falsch, eine Therapie nur aufgrund eines Laborwerts zu verordnen."

Wenn ein Patient Beschwerden habe und sein TSH-Wert auffällig sei, solle man ihn auch nach seinen Lebensumständen fragen, sagt Führer: "Nimmt er Medikamente ein? Liegt eine andere Erkrankung vor? Muss er Schichtarbeit leisten?" All das könne den TSH-Wert verändern, ohne dass eine Fehlfunktion der Schilddrüse vorliege. Ein Ultraschall sei bei abweichenden Blutwerten unbedingt erforderlich. Zudem müsse bei einer vermuteten Unterfunktion dem Verdacht einer Autoimmunerkrankung nachgegangen werden.

"Und bevor man bei Grenzbefunden Hormone verschreibt, sollte der TSH-Wert unbedingt ein zweites Mal bestimmt werden", sagt Führer. Vor allem Studien aus Großbritannien hätten gezeigt, dass bei rund vierzig Prozent der Patienten nur ein paar Wochen später wieder ein unauffälliger Wert vorliege. Der Charité-Mediziner Joachim Spranger hat ähnliche Erfahrungen gemacht. "Ich bekomme häufiger Patienten zu Gesicht, denen die Hormone vermutlich vorschnell verordnet wurden", sagt er. "Denn obwohl sie nur geringe Mengen einnehmen, finden wir bei ihnen eher niedrige TSH-Spiegel." In solchen Fällen tendiert Spranger dazu, das Thyroxin probeweise abzusetzen.

Denn inwieweit Patienten mit einer leichten TSH-Erhöhung von einer frühen Hormongabe profitieren, lässt sich Spranger zufolge nicht eindeutig belegen. Zwar hätten Studien gezeigt, dass Menschen mit leicht erhöhtem TSH-Wert unter anderem ein größeres Risiko für Arteriosklerose hätten. "Ob der Umkehrschluss jedoch auch gilt, dass sich also das Risiko durch die Einnahme von Thyroxin senken lässt, ist bislang nicht bewiesen", sagt der Mediziner.

Ein auffälliger Wert reguliert sich oft von selbst

Raschen Handlungsbedarf sehen beide Experten nur bei schwangeren Frauen. "Um die Gehirnentwicklung des Ungeborenen nicht zu gefährden, sollte man bei Schwangeren bereits auf TSH-Werte über 2,5 reagieren", sagt Führer. Doch auch in diesen Fällen sei es wichtig, nach den Ursachen für die Abweichung zu forschen.

"Wir müssen noch viel mehr darüber lernen, was eine normale von einer krankhaften Schilddrüsenfunktion unterscheidet und wie die verschiedenen Hormone überhaupt wirken", sagt Führer. So habe jeder Mensch einen individuellen Bereich, innerhalb dessen die Werte für TSH, T4 und T3 liegen sollten. Zudem finden sich im Blut eine Reihe weiterer Schilddrüsenhormone, deren genaue Funktion gerade erst erforscht wird. "Die bislang unverstandene Komplexität der Schilddrüsenhormone hat zur Folge, dass manche Patienten fälschlicherweise eine Therapie erhalten, während andere, die sie benötigen, leer ausgehen", so Führer.

Welche unnötigen Kosten dadurch entstehen, darüber lässt sich nur spekulieren. "Ich gehe davon aus, dass sich allein durch eine vernünftige Prävention in Deutschland jedes Jahr rund 700 Millionen Euro einsparen ließen", sagt der Pharmazeut Gerd Glaeske vom Zentrum für Sozialpolitik der Uni Bremen. Er argumentiert, dass Schilddrüsenerkrankungen hierzulande vor allem deswegen so häufig seien, weil die Menschen immer noch nicht ausreichend mit Jod versorgt sind. "Es ist doch auffällig, dass der Umsatz von Jodpräparaten seit 2004, seitdem sie Versicherten ab dem zwölften Lebensjahr nicht mehr per Kassenrezept verschrieben werden dürfen, um 30 Prozent gesunken ist", sagt der Pharmaexperte. "Der Umsatz von Thyroxin hingegen ist im gleichen Zeitraum um 55 Prozent gestiegen."

Zwar leidet hierzulande inzwischen kaum noch jemand an so ausgeprägten Jodmangel, dass er aus diesem Grund eine Schilddrüsenunterfunktion aufweist. Für eine Vergrößerung des Organs, ob mit oder ohne Knoten, ist eine unzureichende Jodzufuhr hingegen nach wie vor die häufigste Ursache. "Doch selbst diese Beschwerden", kritisiert Glaeske, "behandeln die Ärzte oft ausschließlich mit Hormonen."
Was das Blut verrät

Die Symptome einer Unterfunktion der Schilddrüse sind vielfältig. Kälteempfindlichkeit, Müdigkeit, Antriebsarmut, depressive Verstimmungen, Gewichtszunahme sowie Veränderungen an Haut, Haaren und Nägeln sind nur einige der möglichen Anzeichen. Meistens entwickeln sie sich schleichend. Oft treten die Symptome auch nur vereinzelt auf.
Um eine Unterfunktion nachzuweisen, bestimmen die Ärzte in der Regel zwei Blutwerte: den des Schilddrüsenhormons T4 (Thyroxin, auch Tetrajodthyronin) und den TSH-Wert. Bei einer normalen Schilddrüsenfunktion sollte der TSH-Wert zwischen 0,4 und 4,0 mU/l (Milliunits pro Liter) liegen. Die Referenzwerte können allerdings von Labor zu Labor schwanken und variieren mit dem Lebensalter. Das Schilddrüsenhormon T4 und die überwiegend aus T4 im Körper gebildete aktive Hormonform T3 (Trijodthyronin) liegen im Blut zu mehr als 99 Prozent in gebundener Form vor. Wirksam sind jedoch nur die ungebundenen, freien Anteile. Diese werden als fT4 und fT3 bezeichnet. Als normal gelten fT4-Werte zwischen 8 und 18 ng/l (Nanogramm pro Liter). Der fT3-Wert sollte zwischen 3,5 und 8 ng/l liegen.

Bei einer eindeutigen Unterfunktion ist der fT4-Wert erniedrigt und der TSH-Wert stark erhöht. Er beträgt dann mehr als 10 mU/l. Bei einer latenten (grenzwertigen) Unterfunktion liegt der fT4-Wert noch im Normbereich, aber der TSH-Wert ist bereits erhöht (4 bis 10 mU/l). Studien haben gezeigt, dass ungefähr zwei bis fünf Prozent der Deutschen eine latente Schilddrüsenunterfunktion aufweisen – wobei diese im Süden häufiger vorkommt als im Norden.

Autor: Anke Brodmerkel